통신교육신청서

사 진			성명			주민등록번호 앞 6자리(예:900101-1)
			기관명				이메일
			학력	년도 고등학교 (중퇴, 재학, 졸업)
				년도 대학, 대학교, 대학원 과 년 (중퇴, 재학, 졸업)
교재 발송 주소	전 화				핸드폰
	주 소	(우편번호: )
근무처	기관명
	부서명				전 화
	주 소	(우편번호: )

입금계좌	한국씨티은행 102-53627-246				예 금 주		(사)한국원자력안전아카데미
영 수 증 (해당사항o표시)	전자계산서		개인 현금영수증			지출증빙 현금영수증			카드결제
■ 현금영수증 / 전자계산서 발행 가능 (중복 불가) 전자계산서 구분 : 계산서 선발행(청구), 입금 후 발행(영수) 개인 현금영수증(핸드폰 번호로 발행), 지출증빙(사업자등록번호로 발행) 교육비 부가세 없음 ■ 교육비 입금은 접수기간 내(2월중순)에 요청 드리며, 접수확정은 신청서 제출 및 교육비 납부가 완료되어야 합니다.

※ 전자계산서가 필요하시면 아래 항목을 작성해주세요

기관/기업명		사업자번호
대표자		발행희망일
사업장 주소
업 태		종 목
담당자		구 분	청 구 / 영 수
연락처		이메일 KANS	@

상기와 같이 수강 신청합니다.

년        월        일

신청자                  (인)

붙임

개인 정보 수집ㆍ이용 동의서

(사)한국원자력안전아카데미에서는 교육업무관리 등을 위하여 개인정보보호법령에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항목	수집목적	보유기간
기관명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 최종학력, 연락처, 이메일 주소	방사선장해방어의 기초에 관한 통신교육훈련 업무 처리 및 기록 관리	교육 폐지시까지

※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해당 교육정보 안내 및 수료 확인이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의	□	예	□	아니오

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유기간
본인 소속기관, 원자력안전위원회, 한국원자력안전기술원	교육 수료 결과 확인	기관명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 최종학력, 교육수료일	교육 폐지시까지

※ 개인정보 제3자에게 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 면허시험 응시자격 관련 기록 검색 및 확인등의 서비스가 제한됩니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□	예	□	아니오

20	년		월		일

본인	성명	(서명 또는 인)

(사)한국원자력안전아카데미 이사장 귀하